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ダイビング、資料請求

この度は資料請求頂き有難うございます。
下記アンケートに全てご記入の上、配信下さい。
尚、LICはプログラムとサービスに自信がありますので、資料請求後の電話営業は一切、行いませんので、ご安心下さい。

ダイビングコース資料請求及び見積依頼書
申込日	（例：2006年06月31日）
参加希望地	ハワイサイパンパラオグアムバンダバーグケアンズパースその他の都市：
希望コース	第一希望：第二希望：
出発希望時期	より（例：2006年09月31日）まで　間
名字（カタカナ）
名前（カタカナ）
名字（漢字）
名前（漢字）
性別：
生年月日	（例：1970.06.30）
年令：	歳
現住所	（地域）
	〒

アパート名
電話
E-Mail
LICは何でお知りになりましたか	検索サイト又はその他：
質問事項
ダイビングについて	★ダイビングライセンス： ★指導団体名：　その他： ★経験本数： ★ライセンスを取得したショップ： ★最初に取得したライセンスの認定日： ★ダイビング器材は持ってますか？： ※もしダイビング器材をもっている方はチェックしてください：マスク／フィン／スノーケル　 BCD／ゲージ／オクトパス／レギュレーターセット保護スーツ　コンパス　水中ライト　緊急用シグナルキット　ナイフ　ダイバーウォッチ　ダイブコンピュータ

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